Kecelakaan Lion Air PK-LQP, KNKT Bilang Pilot Tidak Dapat Banyak Informasi soal Fitur MCAS

WARTA KOTA, PALMERAH--- Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) mengungkap 9 penyebab kecelakaan pesawat Lion Air PK-LQP yang jatuh di Perairan Tanjung Karawang 29 Oktober lalu.

Kepala Sub Komite Investigasi Keselamatan Penerbangan KNKT, Nurcahyo Utama, salah satu penyebabnya adalah terdapat kerusakan pada bagian Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS) pesawat.

Sebagai informasi, MCAS adalah fitur yang baru ada di pesawat Boeing 737-8 (MAX) untuk memperbaiki karakteristik angguk, yaitu pergerakan pada bidang vertikal pesawat pada kondisi flap up, manual flight tanpa auto pilot, dan AOA tinggi.

Namun, pilot tidak mendapat informasi lengkap soal fitur tersebut dalam pelatihan maupun dalam buku panduan.

"Proses investigasi menemukan bahwa desain dan sertifikasi fitur ini tidak memadai, juga pelatihan dan buku panduan untuk pilot tidak memuat informasi terkait MCAS," kata Nurcahyo Utama, Jumat (25/10/2019).

• Soal Kecelakaan Lion Air JT 610, KNKT Rilis Penyebab Jatuhnya Pesawat Itu

Pria yang menjadi investigator dalam kasus Lion Air ini juga mengungkap, reaksi pilot terhadap kerusakan yang terjadi saat itu juga berdampak karena tidak mendapat informasi lengkap soal fitur MCAS.

"Saat desain dan sertifikasi (MCAS) dibuat berbagai asumsi sesuai ketentuan yang berlaku. Asumsi itu menentukan pilot akan bereaksi memberikan trim yang cukup. Tapi ternyata itu (trim yang cukup) tidak terjadi," kata Nurcahyo.

Nurcahyo mengatakan, Boeing juga hanya mengandalkan fitur MCAS pada pesawat.

Akibatnya bila fitur tersebut rusak, maka tidak ada fitur lain yang memberikan informasi kepada pilot.

"Pihak Boeing menganggap bahwa satu sensor sudah sesuai, dan ada kriteria sertifikasi. Dengan sistem seperti ini, rentan terhadap kemungkinan gangguan karena sensor ini (MCAS) bisa saja rusak, bisa saja ada kendala yang lain," katanya.

Adapun dalam penerbangan sebelum kecelakaan (Denpasar-Jakarta), pilot juga telah melaporkan kerusakan pesawat pada teknisi pesawat setelah tiba di Jakarta.

Saat sang pilot melaporkan, pilot tersebut tidak melaporkan semua masalah yang muncul karena tidak mengetahui informasi soal MCAS pada pesawat.

Adapun masalah yang tidak dilaporkan seperti aktifnya shaker yang menghentikan MCAS saat pesawat mengalami masalah pada AoA indicator.

Berdasarkan laporan KNKT, AOA sensor kiri yang dipasang mengalami deviasi sebesar 21 dan 0 yang tidak terdeteksi pada saat diuji setelah dipasang.

Deviasi tersebut mengakibatkan perbedaan penunjukan ketinggian dan kecepatan antara instrument kiri dan kanan di cockpit, juga mengaktifkan stick shaker dan Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS) pada penerbangan dari Denpasar ke Jakarta.

Namun disinyalir, pilot berhasil menghentikan aktifnya MCAS dengan memindahkan stab trim switch ke posisi cut out.

"Namun itu tidak dilaporkan karena tidak tahu. Jadi baik teknisi maupun pilotnya mengalami kesulitan untuk melihat masalah. Pilot tidak mengetahui saat MCAS menyala, itu sistem apa," katanya.

• Fakta Terbaru Jatuhnya Lion Air ke Laut, Berikut 9 Faktor Penyebabnya

Merilis

Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) Kementerian Perhubungan merilis laporan akhir (final report) investigasi kecelakaan pesawat B737 MAX 8 Lion Air penerbangan JT610, Jumat (25/10/2019).

Dalam laporan tersebut, KNKT menyimpulkan ada sembilan faktor yang berkontribusi pada kecelakaan yang menewaskan 189 penumpang dan awak pesawat itu, yang secara garis besar adalah gabungan antara faktor mekanik, desain pesawat, dan kurangnya dokumentasi tentang sistem pesawat.

Selain itu, faktor lain yang berkontribusi adalah kurangnya komunikasi dan kontrol manual antara pilot dan kopilot, beserta distraksi dalam kokpit.

KNKT berdasar bukti rekaman data dan percakapan selama penerbangan, menyimpulkan bahwa kopilot tidak familiar dengan prosedur, walau telah ditunjukkan cara mengatasi pesawat saat training.

Saat B737 MAX 8 mengalami kendala pembacaan kecepatan di udara setelah take off, kapten pilot harus meminta kopilot dua kali untuk melakukan checklist, dan butuh waktu empat menit untuk mencari prosedur yang dibutuhkan dalam buku manual pesawat.

Selain itu, faktor teknis yang terungkap adalah sensor penting yang salah dikalibrasi oleh bengkel pesawat di Florida.

Padahal, sensor tersebut tergolong penting, karena memberikan data kepada sistem anti-stall B737 MAX (MCAS).

Sensor tersebut juga menurut KNKT terindikasi kuat tidak diuji coba dulu sebelum dipasang oleh staf mekanik Lion Air.

Kru mekanik juga tidak bisa mengidentifikasi masalah karena salah satu fitur safety pesawat, yakni peringatan AOA Disagree (indikator yang menunjukkan perbedaan angle of attack), tidak diaktifkan secara tepat saat pengembangan B737 MAX oleh Boeing.

• Tren Liburan Singkat atau Staycation Meningkat, Dongkrak Bisnis Hotel Budget

Rekomendasi

KNKT juga membuat rekomendasi berdasar temuannya dalam investigasi Lion Air JT610.

Rekomendasi itu termasuk meminta Boeing mendesain ulang sistem anti-stall di B737 MAX, yang dikenal dengan MCAS.

Sistem itu secara otomatis akan mendorong hidung pesawat turun, meski pesawat terbang dalam mode manual (bukan autopilot), sehingga pilot kehilangan kontrol sepenuhnya.

Dikutip KompasTekno dari Reuters, Jumat (25/10/2019), Boeing telah mengembangkan sistem MCAS agar lebih sempurna lagi, dan akan menyediakan informasi mendetail dalam buku manual untuk pilot.

Penilaian yang dibuat Boeing mengasumsikan bahwa pilot akan merespons kondisi bahaya itu dalam waktu tiga detik, namun dalam penerbangan nahas JT610, dan satu penerbangan pada malam sebelumnya, pilot dan kopilot butuh waktu delapan detik untuk merespons.

Boeing juga sebelumnya beralasan bahwa MCAS bisa "dilawan" dengan menarik yoke (setir pesawat) ke belakang.

Namun dalam kejadian dan pengujian yang dilakukan setelah kecelakaan, ternyata switch cut-out untuk mematikan auto-trim juga harus digunakan.

Berikut adalah sembilan faktor yang berkontribusi kepada kecelakaan Lion Air JT610, menurut keterangan tertulis yang diterbitkan Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT):

1. Selama desain dan sertifikasi Boeing 737-8 (MAX), dibuat asumsi-asumsi terkait respons pilot terhadap kerusakan.

Meski konsisten dengan pedoman industri saat ini, ternyata asumsi ini tidak benar.

2. Berdasarkan pada asumsi ini, perangkat lunak yang mengontrol hidung pesawat (MCAS) bergantung pada sensor tunggal dan dinyatakan tepat dan memenuhi semua persyaratan sertifikasi.

3. MCAS pada pesawat dirancang untuk bergantung sepenuhnya pada sensor AOA, hal ini membuatnya rentan terhadap input yang salah dari sensor itu.

AOA atau Angle of Attack adalah parameter kunci dalam penerbangan yang menunjukkan sudut antara sayap pesawat dan arus udara yang mengalir ke arah pesawat.

Jika sudut ini terlalu tinggi, pesawat bisa saja mandek atau kehilangan daya angkat.

Data parameter diambil dari dua sensor, satu di antaranya terletak di sisi hidung pesawat.

4. Dalam manual penerbangan dan sewaktu pelatihan pilot, tidak ada panduan tentang MCAS atau penggunaan trim yang lebih terperinci. Ini semakin menyulitkan kru penerbangan untuk merespons MCAS yang bekerja secara otomatis.

• Ingin Tahu soal PPnBM Mobil Listrik, Berikut Perinciannya

5. Peringatan AOA DISAGREE tidak dengan benar diaktifkan selama pengembangan Boeing 737-8 (MAX).

Akibatnya, peringatan ini tidak muncul selama penerbangan dengan sensor AOA yang salah dikalibrasi.

Ini juga tidak dapat didokumentasikan oleh kru penerbangan dan karenanya tidak tersedia untuk membantu bagian pemeliharaan dalam mengidentifikasi sensor AOA yang salah dikalibrasi.

6. Sensor pengganti AOA yang dipasang pada pesawat yang mengalami kecelakaan telah salah dikalibrasi selama perbaikan sebelumnya.

Kalibrasi yang salah ini tidak terdeteksi selama perbaikan.

7. Investigasi juga tidak dapat menentukan bahwa uji pemasangan sensor AOA telah dilakukan dengan benar; namun kesalahan kalibrasi tidak terdeteksi.

8. Kurangnya dokumentasi terkait penerbangan pesawat dan catatan perawatan tentang stick shacker dan penggunaan Runaway Stabilizer NNC yang terus-menerus menunjukkan bahwa informasi ini tidak tersedia bagi kru pemeliharaan di Jakarta dan juga bagi kru kecelakaan.

Ini menyulitkan para pihak terkait untuk melakukan tindakan yang sesuai.

9. Sejumlah peringatan, aktivasi MCAS yang terus berulang dan gangguan komunikasi dengan pihak Air Traffic Control tidak dapat dikelola secara efektif.

Ini disebabkan oleh sulitnya situasi dan kurangnya penanganan manual, eksekusi Non-Normal Checklist (NCC) - yang merupakan prosedur untuk memecahkan masalah - serta komunikasi awak pesawat, mengarah pada tidak efektifnya aplikasi Crew Resource Management yaitu metode koordinasi antarpilot yang dirancang untuk memperbaiki respons terhadap kesalahan dan mengurangi stres.

Kekurangan ini sebelumnya telah diidentifikasi selama pelatihan dan muncul kembali selama penerbangan yang kemudian berakhir dengan kecelakaan.

• Ternyata Kemudahan Berbisnis di Indonesia Tidak Mengalami Kemajuan, Berikut Penjelasannya

Artikel ini telah tayang di Kompas.com dengan judul Kecelakaan 737 MAX, KNKT: Pilot Tidak Dapat Banyak Informasi soal Fitur MCAS